به بهانه روز پزشک| مهاجرت تلخ پزشکان از شنیده‌ها تا واقعیت

به بهانه روز پزشک

خجسته سالروز میلاد فخر ایرانیان و شهره جهانیان

حکیم و فیلسوف بزرگ، ابوعلی سینا و روز پزشک بر تمامی عزیزانی که

در کسوت پر افتخار پزشکی به خدمت مشغولند مبارک باد

نویسندگان: دکتر ابراهیم نوری گوشکی (متخصص پزشکی خانواده، دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی) ؛

دکتر سعید مسکینی مود (پزشک خانواده، دانشگاه علوم پزشکی زاهدان)

ور تحمل نکنم جور زمان را چه کنم

داوری نیست که از وی بستاند دادم

دلم از صحبت شیراز به کلی بگرفت

وقت آن است که پرسی خبر از بغدادم

هیچ شک نیست که فریاد من آنجا برسد

عجب ار صاحب دیوان نرسد فریادم

سعدیا حب وطن گر چه حدیثی است صحیح

نتوان مُرد به سختی که من این جا زادم

مهاجرت تلخ پزشکان از شنیده ها تا واقعیت:

مهاجرت افراد از کشورهای جهان سوم یا در حال توسعه به کشورهای پیشرفته و توسعه یافته امری معمول و جاری است و هر ساله آمارهای مختلفی از تعداد، جنسیت یا سن مهاجران منتشر میشود. بسیاری از نخبگان در صورتی که تشخیص دهند درکشور مبدأ استعدادهای انها شکوفا نمی شود و از فعالیت های انها استفاده درست نمی گردد، به منظور رشد استعدادهای خود کشور خودرارا ترک میکنند. یکـــی از انـــواع مهاجرتهای بین المللی که در آن کیفیت نیروی مهـاجرت کننده اهمیت فراوانی دارد، مهاجرت نخبگان است. به تعبیری دیگر، بین مهاجرت و مهاجرت نخبگان نسبت منطقی عموم و خصوص مطلق وجود دارد، بدین معنا که مهاجرت مفهومی عام است و مهاجرت نخبگـان یکـی از اشـکال آن است. مهاجرت نخبگان به معنای انتقال همیشگی سرمایه انسانی از کشورهای در حال توسعه به کشـــورهای توســـعه یافته اســت(۲۰۱۳, Moon & Lee .( بر اســاس نظریاتی از جمله نظریه مهاجرت ژنها، در مهاجرت نه تنها نخبگان کشـور - که ثروت ملی به شـمار میروند- از دسـت میروند، بلکه پس از گذشـت قرنها از نظر ژنتیکی کشورهای نخبه پذیر به جوامع نخبه تبدیل خواهند شد و درصد ژن های هو شمند آنها به شکل گسترده ای افزایش می یابد و لذا، در زمینه تولید علم و فناوری همچنان پیشتاز خواهند بود. درنتیجه، کشـورهای نخبه گریز (مبدأ) روز به روز فقیرتر و به  دلیل همین فقر، به کشورهای توسعه یافته وابسـته تر میشـوند و تعادل جهانی با شـدت بیشـتری به هم می خورد. مهاجرت نخبگان، آسیب های فراوانی به کشور وارد میکند و علاوه بر ایجاد خلأ و نبود نیروی متخصص، ماهر و اخلال در نظام شایسته سالاری در مدیریت کشور، زمینۀ بهره برداری و خوشه چینی کشورهای میزبان را از ماحصل آموزش و تعلیم این نخبگان فراهم میسازد. قدمت مهاجرت نخبگان از کشور ایران سابقۀ بیش از چهل سال دارد و میزان آن به حدی رسیده که در حاضر ایران در زمره سه کشور دارای بالاترین میزان فرار مغزها در جهان قرار گرفته است. طبق برخی آمارهای منتشره ،از هر ۱۲۵ دانش آموز المپیادی ایرانی ۹۰ نفر در دانشگاههای آمریکا تحصیل میکنند. از هر ۹۶ دانشجوی اعزامی به خارج، فقط ۳۰ نفر به ایران باز میگردند. حدود ۲ میلیون و ۵۰۰ هزار ایرانی در خارج از کشور زندگی میکنند که ۶۰ درصد آنها مقیم آمریکا هستند. همچنین ۲۰۰۰ نفر از استادان دانشگاه در کشور امریکا،ایرانی هستند و ۵ هزار ایرانی در امریکا مدرک دکتری دارند. بر اساس آمارها، با سوادترین اقلیتها در جامعه آمریکا ایرانیان هستند (۲۰۱) Salimi.

در حالیکه در سال ۹۷ تمایل به مهاجرت در پزشکان ، ماماها و پرستاران ایرانی  کمتر از ۶۰ درصد و از سایر گروه‌ها کمتر بوده است. به نظرمیرسد با روند کاهش درآمد پزشکان و کاهش احساس قدردانی و پاداش( که پزشکان از سوی دولت انتظار دارند) طی سالهای اخیر، تمایل به مهاجرت پزشکان  افزایش صعودی داشته بطوریکه در سال ۱۴۰۲ به بیش از ۷۰ درصد رسیده است. این درحالی است که امکان مهاجرت پزشکان چه از نظر مالی و چه از نظر پذیرش نسبت به سایر گروه ها بالاتر است. در حال حاضر پدیده مهاجرت نخبگان و شاخصهای توسعه یافتگی علمی کشور، وضعیت متعارضی را نشان میدهد. از یک سو، کشور شاهد توده ای شدن آموزش عالی و دستیابی خیل عظیمی از جامعه جوان به مدارک دانشگاهی است، ولی آن سوی ماجرا رتبه بالای ایران در فرار مغزهاسـت. همراهی این دو پدیده تقارنی را نشــان میدهد که به نوعی با برونگرایی اجتماعی پیوند خورده اســـت. یعنی رفتن به دنبال دانش برای خروج از کشور، به عبارت دیگر، به جای آنکه تحصـیلات افراد را به جامعه پیوند دهد، فرد را از جامعه جدا میکند.

طبق آمارهای سازمان نظام پزشکی کشور، بیش از ۱۵۰ هزار پزشک اعم از عمومی، متخصص و فوق تخصص در کشور تحصیل نموده اند که با توجه به جمعیت بیش از ۸۵ میلیونی ایران، معادل سرانه پزشک به ازای هر هزار نفر ۷/۱ نفر خواهد شد. بر اساس آمارهای جهانی، متو سط سرانه پزشک در هر کشور باید ۳/۵ پزشک به ازای هزار نفر جمعیت با شد، ولی عوامل مرتبط با دافعه و جاذبه موجب شده است تا پزشکان برای کار در کشـور انگیزه لازم را نداشـته باشـند و در کشـورهای پیشرفته مانند کانادا، آمریکا و کشـورهای اروپایی خدمات ارائه دهند و حتّی در شرایط امروزی، به تازگی کشورهای همسایه مانند ترکیه نیز در حال جذب پز شکان ایرانی هستند.

بر طبق گزارش رصدخانه مهاجرت ایران در پژوهشکده سیاستگذاری دانشگاه صنعتی شریف، رتبه بندی و جایگاه ایران در شاخصهای سه گانه مهاجرت عبارتند از:

شاخص خالص مهاجرت بالقوه  PNMI۱ : برابر با ۱۶ -% ، شاخص جذب استعداد BRAIN  ۲  : برابر با ۲۷-% و شاخص مهاجرت جوانان  YOUTH۳  : برابر با  ۱۹-% بوده است. یعنی در صورت حذف محدودیتها، جمعیت کشور ۱۶ درصد، جمعیت تحصیل کرده ها ۲۷ درصد و جمعیت جوانان ۱۹ درصد کاهش پیدا می کند. این داده های اطلاعاتی  مربوط به سالهای ۲۰۱۵ تا ۲۰۱۷ است. ایران از میان ۱۵۰ کشور، ۸۷مین کشور از نظر جذابیت برای مهاجرت است و بیش از یک چهارم ساکنان ایرانی با تحصیلات عالی در صورت امکان کشور را ترک خواهند کرد.

دبیر کل سازمان ملل درخصوص مهاجرت چنین عنوان کرده است: «مهاجرت برای دستیابی به کرامت انسانی، امنیت و آینده ای بهتر است. برای دستیابی به توسعه پایدار اهداف توسعه هزاره، به درک بهتری از مهاجرت و مفاهیم کلیدی مثل بهداشت، آموزش، جنسیت و کار نیاز داریم(Oneil Tam, Fleury, Anjali &Foresti, Marta, ۲۰۱۶: P:۳). طبق تعریف سازمان بهداشت جهانی (WHO)، عوامل اجتماعی تعیین کننده سلامت شرایطی است که افراد در آن متولد می شوند، رشد می کنند، کار می کنند، زندگی می کنند و پیر می شوند و مجموعه وسیعی از نیروها و سیستم هایی که شرایط زندگی روزمره را تشکیل می دهند. این شرایط توسط اقدامات دولت ها برای سیاست های اقتصادی، برنامه های توسعه، هنجارها و سیاست های اجتماعی و نظام های سیاسی تعیین می شود ." ایجاد ثبات اجتماعی، اشتغال و رفاه بهتر برای همه" مدینه فاضله تمام کشور های درحال توسعه است.

لذا  فرار مغزها پدیده ای است که به مرور زمان در دهه اخیر روند صعودی را طی کرده است که در ادبیات سیاسی ، نماد فرار مغزها توسط مهاجرت پزشکان نشان داده می شود. برای کشور مقصد، مهاجرت پزشکان مزیت هایی دارد، در حالی که کشور مبدأ افراد ماهر و بعضاً آموزش دیده  خودرا از دست می دهد و کشور مقصد بدون هزینه دارای جمعیت جوان و با استعداد می گردد.

 این روند هم در کارایی نظام سلامت (کمبود شدید اشتغال) و هم در کیفیت خدمات نظام سلامت  کشور مبدا و مقصد منعکس  میگردد(تئوری فشار- کشش).

مطالعات متعدد نشان داده است که  برآیند دو نیروی فشار در کشور مبدا و کشش در کشور مقصد مهمترین تعیین کننده های مهاجرت پزشکان هستند. به طور گسترده گزارش شده است که عوامل فشار معمولاً نقش بسیار بیشتری در تصمیم پزشکان برای خروج از کشور مبدا دارند، تا عوامل کششی در کشور میزبان.

از جمله نیروهای فشار می توان به مواردی مانند وضعیت اسفبار اقتصادی- جنگ- بیماری در شرایط حاد اشاره کرد که برای تمامی احاد جامعه اتفاق می افتد و پزشکان نیزازاین دایره مستثنی نیستند. جنگ اوکراین در سال ۲۰۲۲  ،  ورشکستگی اقتصادی ونزوئلا در سال ۲۰۱۵ (که با افزایش ۸۰۰۰ درصدی منجر به مهاجرت ۲۴ هزار نفر پزشک در یک دوره دوساله گردید)،  افزایش همه گیری HIV، که منجر به مهاجرت گسترده پزشکان در سالهای بین ۲۰۰۰ تا ۲۰۰۴ ازکشورهای جنوب صحرای آفریقا گردید (حتی دامن آفریقای جنوبی بعنوان کشور نسبتا توسعه یافته را گرفت).

گرچه عوامل ذکر شده بالا در شرایط مزمن هم وجود دارد اما ارتباط مهاجرت پزشکان با عوامل فشار کشور مبدا مخصوصا در کشور های درحال توسعه متفاوت می گردد. مطالعات متعددی نشان داده است که ارتباط محکمی بین عوامل فرهنگی – اجتماعی و مهاجرت پزشکان وجود دارد.

طبقه اجتماعی پزشکان به عنوان قشر متوسط به بالا که دارای موقعیت اجتماعی بسیار بالایی در بین آحاد جامعه هستند انتظاراتی را در ذهن پزشکان بوجود می آورد که شرایط  فشار اجتماعی در کشور مبدا حتی با درآمد بالا  را برنمی تابد. لذا اگر پزشکان برای کاری که انجام می دهند احساس قدردانی و پاداش داشته باشند و اگر خود و خانواده شان احساس امنیت کنند، در یک کشور کم درآمد خواهند ماند. اما در مورد عوامل کشش در کشور مقصد مطالعه ای وجود دارد که در سال ۱۹۷۲ در آمریکا صورت گرفته و داده‌های انجمن پزشکی آمریکا در مورد پزشکان ایرانی شاغل در ایالات متحده که به ایران بازگشته‌اند نشان می دهد که کمتر از یک سوم از  ۲۰۶۶ پزشک ایرانی که  در ایالات متحده در ۱۹۷۲ مشغول به  ادامه تحصیل تخصصی خود بودند، به ایران بازگشته اند. در مورد دلایل مهاجرت به عنوان نیروی کشش در کشور مقصد می توان به کیفیت بهتر آموزش و شیوه زندگی بهتر در خارج از کشور اشاره کرد. چرا که اولا  کیفیت آموزشی  در کشور مبدا راضی کننده نیست و ثانیا شرایط و امکانات مورد نیاز در رشته تخصصی در کشور مبدا وجود ندارد  در نتیجه، پزشکان، هر چقدر هم که میهن پرست باشند، برای رفع عطش همیشگی دانش اندوزی مجبور به مهاجرت دائمی می شوند. علاوه بر این، «رونق» اخیر کانال‌های تلویزیونی، رسانه‌ها و شبکه های مجازی موجی از تغییر در ذهنیت توده‌ها به وجود آورده است، به طوری که افراد بیشتری اکنون خواهان شیوه‌ای بهتر از زندگی هستند و این موج دامنگیر پزشکان نیز شده است.

حقیقت این است که کشورهای مهاجرپذیری وجود دارند که برای تمام ساعاتی که پزشکان کار می کنند نوعی دستمزد در قالب کیفیت زندگی بهتر مهیا می کنند. در کشور مقصد دستمزد بالا با کیفیت بالای زندگی توامان وجود دارد(عامل کشش) در حالیکه در کشور مبدا  دستمزد پایین با کیفیت پایین زندگی به سبب عدم برخورداری از امکانات تفریحی گردشی و آزادی های متعارف (آن چنان که در دولت طالبانی افغانستان و قسمت هایی از پاکستان در حال وقوع است) موجبات افزایش فشار گردیده است.

با وجود کمبود پزشک در بسیاری از کشورهای در حال توسعه، اولین انگیزه مهاجرت ،اغلب به فرصت های شغلی بیشتر و بهتر در خارج از کشور(شامل حقوق، شرایط کار ی، پیشرفت شغلی وغیره) مرتبط است. تفاوت دستمزدها دربین کشورها نقش مهمی ایفا می کند، اما تنها عامل تعیین کننده نیست، زیراعوامل دیگری مانند امکان ارائه آینده ای بهتر و امن تر به فرزندانشان نیز ممکن است تعیین کننده باشد.

در واقع اغلب اوقات مهاجرت کارکنان بهداشتی نشانه مشکلاتی است که نظام سلامت و به طور کلی جامعه کشور مبدا با آن مواجه است(تئوری عرضه -  تقاضا - تمایل). مطالعات دیگری در تئوری عرضه - تقاضا – تمایل میزان همپوشانی این سه جزء و تاثیر آنها را در میزان مهاجرت پزشکان مورد بررسی قرار داده است.

در این مطالعات میزان تولید پزشکان درکشور مبدا بعنوان "عرضه" و میزان به کارگیری پزشکان مهاجر در کشور مقصد به عنوان "تقاضا" در نظر گرفته شده است و میزان تمایل پزشکان به مهاجرت تحت عنوان "تمایل" یا همان شاخص جذب استعداد BRAIN  در یک رویکرد سیستمی مورد ارزیابی قرار گرفته است. در این بررسی نشان داده شد که در کشورهایی که عرضه پزشک تعمدی بالاست مانند هندوستان و پاکستان میزان مهاجرت پزشکان با تقاضای بالای کشورهای مقصد همخوانی دارد و تابعی از میزان تمایل پزشکان نیست به طوریکه ۲۷ درصد پزشکان آموزش دیده در خارج در آمریکا، هندی یا پاکستانی هستند این در حالی است که در کشورهایی که عرضه پزشک با هدف تامین نیروی مورد نیاز داخل کشور صورت گرفته است کاملا تابعی از تمایل پزشکان است تا تقاضای کشور های مقصد. درحال حاضر بیشترین تقاضای پزشک در کشور های توسعه یافته است.

حفظ پزشکان در مناطق روستایی و دورافتاده به عنوان یک راهکار کاهش مهاجرت پزشکان:

در بیانیه ۲۰۱۰ سازمان بهداشت جهانی  WHO آمده است: برای کاهش مهاجرت در  کشورهای مبدا باید حفظ نیروی کار بهداشتی تقویت شود. چنین سیاست هایی باید بر مناطق روستایی متمرکزشود، زیرا به نظر می رسد بین مهاجر ت داخلی (داخل کشور) و بین المللی(خروج از کشور) پیوند وجود دارد. چرا که اکثر مهاجران بین المللی از مناطق شهری هستند، درحالیکه شدیدترین کمبودها در مناطق روستایی وجود دارد. برای رفع این نگرانی، WHO از منظر مالی، درکشورهای کم درآمدی که در موقعیتی نیستند که دستمزد  پزشکان را به طور عام بالاترببندند، شیفت منابع از شهرها به سمت روستاها پیشنهاد میکند از طرف دیگر بهبود شرایط کار و مدیریت نیروی کار سلامت، ارائه تجهیزات بهتر وتسهیل توسعه حرفه ای. افزایش آموزش خانگی کارکنان بهداشت نیز اغلب مورد نیاز است. این سیاست ها مستلزم حکمرانی بهتر و تعهدات مالی بلند مدت است که دربسیاری از موارد بدون حمایت جامعه بین المللی قابل دستیابی نیست.

همکاری در مدیریت مهاجرت همچنین میتواند به شکل توافقنامه های دوجانبه یا چند جانبه بین کشورها یا مؤسسات بهداشتی باشد. چنین توافقاتی میتواند به نفع مهاجرت منطقه ای باشد و مهاجرت دایره ای یا بازگشتی راتسهیل کند.

در نهایت بهبود در دسترس بودن و مقایسه بین المللی آمار مهاجرت برای پرسنل بهداشتی بسیار مهم است تا کشورها سیاست های مبتنی بر شواهد را توسعه دهند. در حالت ایده آل، مهاجرت بین المللی پرسنل بهداشتی باید نظارت شود. در واقع، تعداد کمی از کشورها در حال حاضر در موقعیتی هستند که چنین داده هایی را ارائه دهند. لذا شاید راهکارهایی برای کاهش  تعداد مهاجرت پزشکان وجود داشته باشد از قبیل:

• رفع دغدغه های اقتصادی اجتماعی فرهنگی و آموزشی پزشکان.
• شفافیت  سازمانهای متولی در انتشار آمار واقعی نخبگان کشور و سیاستگذاری لازم دراین زمینه.
• ثبات در زمینه قانونگذاری و سیاستگزاری تعرفه های پزشکی و  نظارت بر حوزه سلامت.
• سیاستگذاری در خصوص کاهش استرس و فشار بالا و امنیت شغلی خصوصا در جامعه پزشکان و دستیاران پزشکی کشور.
• رعایت ساعات استاندارد کار برای پزشکان و جامعه پزشکی با ایجاد تناسب میان توانایی های حرفه ای و شغلی.
• ایجاد رقابت سالم در صنف پزشکی برای کسب درآمد و جلوگیری از روش های غیرحرفه ای و خلاف سوگندنامه پزشکی
• کاهش تخصص گرایی و اجرای یکپارچه برنامه پزشکی خانواده و نظام ارجاع همگام با کشورهای توسعه یافته با ایجاد ساختار استاندارد برای ارائه خدمات.
• سیاستگذاری در خصوص رفع نابرابری اجتماعی و بی عدالتی  شغلی و ارزش علمی  در کشور.
• حمایت کافی  و نقش حمایتی سازمان نظام پزشکی از جامعه پزشکی کشور.
• حمایت کافی  و نقش حمایتی رسانه ها از جامعه پزشکی و پیشگیری از نشر اخبار دلسرد کننده.
• ایجاد و تسهیل بستری لازم برای  انجام پژوهش های علمی  نخبگان کشور.

شاخص خالص مهاجرت بالقوه PNMI۱ : درصد بزرگسالانی است که مایلند در صورت ایجاد فرصت به طور دائم از کشور نقل مکان کنند.

شاخص جذب استعداد BRAIN  ۲  : درصد افراد تحصیلکرده (دارای مدرک کارشناسی و بالاتر) که مایلند در صورت ایجاد فرصت به طور دائم از کشور نقل مکان کنند.

شاخص مهاجرت جوانان  YOUTH۳  : درصد افراد بین ۱۵ تا ۲۹ سال است که مایلند در صورت ایجاد فرصت به طور دائم از کشور نقل مکان کنند.