بایدها و نبایدهای آزمایشات غربالگری/ توئیت جنجالی و حواشی آن

به گزارش خبرنگار بهداشت و درمان خبرگزاری سلامت، ماجرا از یک توئیت آغاز شد. توئیتی که کم کم به نقل محافل رسانه‌ای بدل شد و موجی از انتقادات و واکنش‌ها را به همراه داشت تا جایی که حواشی با صحبت‌های شهریاری؛ رئیس کمیسیون بهداشت مجلس خاتمه یافت. کبری خزعلی؛ رئیس شورای فرهنگی اجتماعی زنان و خانواده در شورای عالی انقلاب فرهنگی نوشته بود: «عرض تبریک به مادران و پرسنل خدوم وزارت بهداشت بلاخره با تلاش برخی از نمایندگان انقلابی مجلس اجبار به غربالگری توسط مادر و پزشکان با تجویز‌های غیراستاندارد وغیرمتقن علمی (که باعث قتل جنین می‌شد) برداشته شد. حالا دیگر هیچ پزشک و مادری مجبور به غربالگری و کشتن جنین نیست.» و در ادامه واکنش‌ها حسینعلی شهریاری اظهار داشت که این موضوع در حد طرح پیشنهاد بوده و مجلس تاکنون تصمیمی در این خصوص نگرفته است اما اینکه دلیل انتقادات چه بود و  آزمایشات غربالگری جنین درحقیقت چه آزمایشاتی هستند و نقاط مثبت و منفی‌ ان‌ها چیست، موضوع این گزارش است.

غربالگری بارداری چیست و به چه منظور انجام می‌شود؟

در ابتدا ذکر این نکته ضروری است که آزمایشات غربالگری بررسی احتمال ابتلای جنین به نقص‌های ژنتیکی است و نمی‌توان آن‌ها را در رده آزمایشات تشخیصی دسته‌بندی کرد. این آزمایشات به جهت کاهش تولد نوزادانی با معلولیت‌ها و نقص‌های ژنتیکی شایعی نظیر سندروم داون، تریزومی 18 و 13 و برخی آنومالی‌ها راه‌اندازی شدند. دلیل انجام این آزمایشات در بازه زمانی خاص و هفته‌های مشخصی از بارداری این است که در این زمان‌ها فرصت مناسب جهت تفکیک جنین سالم از غیرسالم برای پزشک وجود دارد. از طرفی حداکثر زمانی که قانون اجازه انجام سقط می‌دهد تا 18 هفتگی بارداری است؛ پس آزمایشات غربالگری باید در موعد مقرر انجام شوند. به علاوه والدین باید بدانند که آزمایشات غربالگری تمام نقص‌ها و بیماری‌هایی را که ممکن است، جنین انسان را درگیر کند، دربرنمی‌گیرند و فقط برخی از موارد شایع مورد بررسی قرار می‌گیرند.

سه ماهه اول بارداری و آزمایشات لازم

در کشور ما چند نوع آزمایش غربالگری انجام می‌شود که شایع‌ترین آن‌ها در میان مردم با نام غربالگری سه ماهه اول و دوم شناخته می‌شوند. آزمایش دبل مارکر همان‌طور که از نامش پیداست، به بررسی دو مارکر در خون مادر می‌پردازد. افزایش یا کاهش این دو مارکر در خون مادر ارتباط تنگاتنگی با احتمال وجود نقص در جنین دارد. freebetaHCG و PAPP-A دو مارکر مورد بررسی در این آزمایش هستند. زمان مناسب برای انجام این آزمایش از 11 تا 13 هفتگی بارداری است. این آزمایش به تنهایی نمی‌تواند ملاک خوبی برای تصمیم‌گیری نسبت به خاتمه بارداری یا ادامه آن باشد بلکه انجام سنوگرافی NT در کنار آن ضروری است. در این سنوگرافی ضخامت لایه پشت گردن و تیغه بینی جنین اندازه‌گیری می‌شود. در حقیقت سنوگرافی NT به دنبال یافتن شواهدی از وجود نقص‌های کروموزومی است زیرا در سندروم دان ضخامت پشت گردن جنین و تیغه بینی تفاوت‌هایی با جنین سالم دارد.

انواع آزمایشات سه ماهه دوم بارداری

تریپل مارکر آزمایش دیگری است که سه ماده موجود در خون مادر را مورد بررسی قرار می‌دهد که شامل آلفا- فیتوپروتئین (AFP)؛ پروتئین تولیدی توسط جنین، گنادوتروپین جفتی انسانی یا هورمون اچ سی جی (hCG)؛ هورمون تولید شده توسط جفت، استریول غیرکونژوگه (uE3)؛ هورمونی تولیدی توسط جفت و جنین، می‌شود. در مواردی به منظور بررسی بیشتر پزشک درخواست انجام آزمایش چهارگانه می‌دهد که در این نوع علاوه بر موارد ذکر شده، اینهیبین آ (inhibin A) ؛ هورمون تولید شده توسط جفت نیز اندازه‌گیری می‌شود. این آزمایشات در سه ماهه دوم بارداری و 15 تا 22 هفته قابل انجام است اما به دلیل محدودیت قانونی در زمان سقط جنین بهترین زمان برای انجام این آزمایشات 15 تا 16 هفته است. در کنار این آزمایشات پزشک انجام سنوگرافی آنومالی را به مادر توصیه می‌کند. در این سنوگرافی که بین 18 تا 20 هفتگی انجام می‌شود، تغییرات جسمی جنین مورد بررسی قرار می‌گیرد.

کدام آزمایشات تحت پوشش بیمه هستند

این آزمایشات که براساس اندازه‌گیری هورمون‌ها و پروتئین‌های مختلف در خون مادر انجام می‌شوند، تحت پوشش بیمه‌ها قرار داشته و تعرفه دولتی به آن‌ها اختصاص داده شده است و مادرانی که بضاعت مالی مناسبی ندارند هم می‌توانند این آزمایشات را انجام دهند اما پیشنهاد مطرح شده توسط خزعلی می‌تواند منجر به حذف حمایت بیمه‌ای، تحمیل هزینه به خانواده‌ها و افزایش تولد نوزادانی با معلولیت‌های شدید و در نهایت تحمیل هزینه بسیار به کشور شود. البته امروز هم اگر مادری تمایل به انجام آزمایش غربالگری نداشته باشد، هیچ اهرم فشار و قانونی برای اجبار او وجود ندارد، پس اساسا این پیشنهاد نادرست است.

خطاها و موارد مثبت و منفی کاذب در آزمایشات غربالگری

در کنار موارد ذکر شده، باید این را درنظر گرفت که آزمایشات غربالگری براساس اندازه‌گیری هورمون‌ها و پروتئین‌ها می‌توانند 15 تا 20 درصد احتمال مثبت و منفی کاذب داشته باشند. مثبت کاذب به این مفهوم است که جنین دارای نقص نبوده و آزمایش به اشتباه او را مشکوک تشخیص داده است. این نکته جایی مهم می‌شود که معمولا همه موارد مثبت به انجام روش‌های تهاجمی ارجا داده می‌شوند. البته امروزه آزمایشات غیرتهاجمی و ایمن‌تر هم برای بررسی ثانویه وجود دارند اما به دلیل هزینه بالای این آزمایشات معمولا خانواده‌ها به ویژه قشر ضعیف‌تر به سمت انجام روش‌های تهاجمی متمایل می‌شوند. آمینیوسنتز روش تهاجمی است که در آن یک فرد متخصص با استفاده از سرنگ مخصوص این کار از مایع آمینیوتیک نمونه برداری می‌کند. آمینیوسنتز به این دلیل که مستقیم ماده ژنتیک جنین را بررسی می‌کند، مطمئن‌تر است و نتایج قابل قبول‌تری دارد اما به دلیل نگرانی و اضطرابی که به مادر وارد می‌شود و احتمال خطا 0.5 تا یک درصد احتمال سقط جنین دارد.

آزمایشات ژنتیک مطمئن‌تر اما گران‌تر

آزمایش دیگر که درصد اطمینان بیشتری داشته و روشی غیرتهاجمی است، NIPT یا بررسی cellfreeDNA است. از هفته هفتم بارداری سلول‌های آزاد دی‌ان‌ای یا تروفوبلاست جفت که حاوی ماده ژنتیک جنین هستند در خون مادر آزاد می‌شوند. این آزمایش در نمونه خونی که از مادر گرفته می‌شود به دنبال یافتن این سلول‌ها است. دقت این تست در مقایسه با دابل، تریپر و کواد مارکر از این منظر بیشتر است که NIPT مستقیما ماده ژنتیک جنین را بررسی می‌کند اما دیگر آزمایش‌ها محصولات حاصل از ماده ژنتیک را اندازه‌گیری می‌کنند. مشکلاتی که این روش دارد در بررسی دوقلویی و چند قلویی، مادران مبتلا به سرطان و مادرانی است که خون دریافت می‌کنند اما در مجموع به دلیل غیر تهاجمی بودن، امکان انجام در هفته دهم، بررسی سندروم ادوارد، تریزومی 21 و 18 و X شکننده، دیستروفی عضلانی دوشن، هموفیلی و غیره آزمایش بهتری در مقایسه با دیگر موارد است. البته توجه به این نکته ضروری است که این تست هزینه‌ای بیش از یک تا دو میلیون برای فرد درخواست کننده دارد که تامین این مبلغ در شرایط اقتصادی کنونی برای هرکسی مقدور نیست. البته در نامه‌ای که در تاریخ 26 فروردین 1398 توسط علی رئیسی؛ معاونت بهداشت به قاسم جان‌بابایی معاونت درمان ابلاغ شد، تعرفه دولتی در موارد خاص به این تست تعلق می‌گیرد. این موارد شامل موارد زیر می‌شود:

• نسبت اندازه NT به CRL بیش از 95% (95 پرسنتایل) باشد. (در مواردی که NT<3.5 mm است.)
• سابقه داشتن جنین یا نوزاد مبتلا به تریزومی 13(سندرم پاتو)، 18 (سندرم ادوارد) و 21( سندرم داون) با توجه به مشاوره ژنتیک و بررسی ترنسلوکاسیون در خصوص سندرم داون
• ریسک محاسبه شده بر اساس غربالگری سه ماهه اول به روش Combined Test (سونوگرافیNT + Double Marker) 50/1 تا 250/1 (تا 10%+) باشد. (در مورد تریزومی های 13 و 18 نیز Cut Off مشابه سندرم داون خواهد بود.)
• در مادرانی که به دلیل مراجعه پس از زمان غربالگری سه ماهه اول فقط با QUAD TEST در سه ماهه دوم غربالگری شده‌اند و نتیجه غربالگری مثبت است.
• سن مادر در زمان بارداری بیش از 40 سال باشد.
• نتایج مثبت در آزمایش های غربالگری سه ماهه اول در شرایطی که خطر آمنیوسنتز به دلیلی بالاتر از معمول است نظیر:
• وجود شرایط تهدید به سقط
• مثبت بودن عفونت های ویروسی شامل HIV، HBS و HCV در مادر
• حاملگی با استفاده از روش های کمک باروری
• مشاهده حداقل یک یافته مثبت سونوگرافی(Soft Marker)  به نفع آنومالی های شایع مثل تریزومی های 13(سندرم پاتو)، 18 (سندرم ادوارد) و 21( سندرم داون). در چنین مواردی به منظور کاهش نگرانی مادر باردار، کاهش سقط غیرقانونی و یا سقط ناشی از آمنیوسنتز غیر ضروری

Soft Marker ها شامل موارد زیر بوده که عمدتا بعد از 18 هفتگی قابل تشخیص می باشند و برای انجام NIPT می بایست به تایید پریناتالوژیست برسد:

• ونتریکولومگالی خفیف (بین 10-15 میلی متر)
• NF>6 mm در جنین بالای 18 هفته
• Absent Nasal Bone
• Echogenic Bowel بعد از هفته 18 به صورتی که در سونوگرافی اکوژنیسیته روده ها برابر استخوان باشد. (Grade III)

مادران باید اولویت باشند

در مجموع آنچه که اهمیت دارد لزوم توجه و تلاش وزارت بهداشت برای اختصاص تعرفه دولتی برای روش‌های ایمن‌تر و کم‌خطرتری است که نگرانی به مادر تحمیل نکند و درصد اطمینان بالایی داشته باشد تا کیفیت بارداری و فرزندآوری در کشور ارتقا یابد. چراکه مادران  و نوزادان سالم به داشتن جامعه سالم کمک می‌کنند. مطرح شدن حواشی این چنین و اظهارنظرهای غیرمتخصصان جز ایجاد جو ناسالم و تحمیل نگرانی به خانواده‌ها نتیجه دیگری ندارد.

گزارش: پرستو خلعتبری