روستاها چشم‌انتظار پزشکان

به گزارش گروه بهداشت و درمان خبرگزاری سلامت(طبنا)در اولین تفاهم نامه های بیمه روستایی و پزشکی خانواده (از سال ١٣٨٦ تا سال ١٣٩٢) با استناد به بند ز ماده ٦ قانون ساختار نظام جامع رفاه و تأمین اجتماعی با هدف کاهش تصدی گری دولت قید شده است "با توجه به عدم کفایت ظرفیت های غیر دولتی در مناطق روستایی و عشایری و شهرهای زیر ٢٠ هزار نفر و در راستای قانون چهارم توسعه کشور، تفاهم نامه ای بین وزارت بهداشت و وزارت رفاه تعاون و تامین اجتماعی منعقد گردید که در آن ادارات کل بیمه خدمات درمانی استانی به عنوان خریدار خدمت و دانشگاه/دانشکده های علوم پزشکی به عنوان تامین کننده خدمات مسئولیت اجرای طرح پزشک خانواده و بیمه روستایی را به عهده بگیرند. ضمنا در مناطقی که میزان فعالیت موسسات غیردولتی برای ارائه خدمات کافی است، الویت عقد قرارداد با این مراکز خواهد بود" اما درهمان اولین نسخه های ابلاغی دستور عمل اجرایی، این موضوع بطور کامل نقض شد و بخش خصوصی مجبور به تعطیلی مطب ها گردید و برخی از پزشکان بخش خصوصی به بخش دولتی پیوستند. به طوری که در نسخه ۷.۲ تصریح شده است " اولویت برای جذب پزشک به ترتیب عبارتست از: پزشکان استخدامی شاغل در مراکز(رسمی و پیمانی از طریق مصوبه هیات رییسه دانشگاههای علوم پزشکی کشور)، پزشکان بخش خصوصی طرف قرارداد و فعال در محل (پزشکانی که مطب دارند و به شرط تعطیلی مطب)، سایر پزشکانی که براساس فراخوان ثبت نام می کنند ".

لذا واقعیتی که در این سالها شاهد آن بودیم این چنین بوده که جمعیت ساکن در روستاها و شهرهای زیر ٢٠ هزار نفر، زمانیکه دسترسی به پزشک عمومی در صبح و بعد از ظهر پیدا کردند، تعطیلی بسیار از مطب ها و دفاتر کار مامایی در آن مناطق اتفاق افتاده است. پزشکان به شهرها مهاجرت کردند و تراکم پزشکان با تجربه در حاشیه شهرها و مناطق شهری افزایش چشمگیری پیدا کرد در حالیکه همواره در روستاها کمبود پزشک خصوصا در مناطق محروم و دور افتاده وجود داشت و کماکان نیز وجود دارد! واقعیت این بود که اگر هم پزشک در مراکز روستایی وجود داشت فقط در ساعات اداری(شیفت صبح) مردم به او دسترسی داشتند و بعضا از پزشکان مشمول قانون خدمات (طرحی/پیام آور بهداشت) با اولویت انجام خدمات قانونی در مناطق روستایی استفاده شده است. در همین راستا، از خدمات درمانی پزشکان فعال در طرح بیمه روستایی که تمایل به فعالیت در خارج از ساعت اداری در مطب ها را داشتند و از انجام کار انتفاعی منع شده بودند (حتی اگر شیفت بیتوته نداشته باشند و فقط در روستا ساکن باشند) در بسیاری از مراکز مجری طرح پزشک خانواده و بیمه روستایی در ساعات غیر اداری باعنوان پزشک بیتوته استفاده گردید و حق الزحمه به ازای شب های بیتوته معادل یک تعرفه ویزیت (در مراکز تک پزشک ١٠٠ هزار تومان) تا حداکثر ٦ تعرفه ویزیت (در مراکز شبانه روزی ٦٠٠ هزار تومان) در مقابل ١٨ ساعت حضور مستمر به جای پرداخت محرومیت از مطب (به ازای ٦٠ ساعت اضافه کاری در ساعات غیر اداری در ماه) به ایشان پرداخت شد.

با این وجود در مواردی که کمبود پزشک وجود داشت و بخش خصوصی فعال بود، ادارات کل بیمه سلامت استانها بصورت FFS به اجبار با بخش خصوصی قرارداد منعقد نمودند.(به عنوان مثال در زرآباد کنارک در سیستان و بلوچستان).

اما به تدریج استناد به (بند ز ماده ٦) قانون ساختار نظام جامع رفاه و تأمین اجتماعی در تفاهم نامه های منعقده از پزشک خانواده و بیمه روستایی از سال ١٣٩٣ حذف گردید و دستور عمل های اجرایی هم به نحوی پیش رفت که حالا در آخرین نسخه مربوط به سال ١٤٠٢(نسخه ٢٣) ذکر شده است "اعضای تیم سلامت (مشمول پرداخت مبتنی بر عملکرد) اجازه فعالیت در بخش خصوصی و دولتی به جزء مراکز ارائه خدمت در زمان همکاری با برنامه را ندارند" و شاید به همین دلیل در سال ١٤٠٢ بحث پرداخت محرومیت از مطب به پزشکان شاغل در طرح بیمه روستایی به منظور افزایش ماندگاری و ترمیم دریافتی پزشکان خانواده مطرح شده است.

از آنجائیکه پزشکان خانواده شاغل در مناطق روستایی و شهرهای زیر ٢٠ هزار نفر نیز، بخشی از کارمندان طرف قرارداد دولت می باشند، لذا مشمول قوانین اداری استخدامی کشور نیز می گردند. برابر قوانین موجود و طبق ماده ٥٤ مصوب سال ١٣٦٦ آیین نامه اداری استخدامی و تشکیلاتی کارمندان غیر هیئت علمی دانشگاه های علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی کشور(ویرایش نهایی - اردیبهشت ١٣٩١) فوق العاده هایی مطابق بند ١٤ و ١٥ ماده ٥٤ علاوه بر پرداخت های موضوع مواد ٥٠، ٥١ و ٥٣ (حق شغل، حق شاغل و فوق العاده مدیریت) که «حقوق ثابت» تلقی می شود، به پزشکان خانواده قابل پرداخت می باشد که شامل موارد زیر است:

١-فوق العاده حق محرومیت از مطب: موسسه مجاز است به دارندگان مدرک دکتری در رشته های گروه پزشکی (پزشکی، دندانپزشکی، دامپزشکی، داروسازی، علوم آزمایشگاهی) که تمام وقت برابر مقررات در واحدهای مختلف موسسه شاغل می باشند، مشروط به اینکه در مراکز تشخیصی، آموزشی، درمانی، مطب، داروخانه، آزمایشگاه، بیمارستان، درمانگاه و سایر واحدهای بخش خصوصی و خیریه و... به فعالیت انتفاعی تخصصی اشتغال نداشته باشند، فوق العاده حق محرومیت از مطب پرداخت نماید.

٢- حق الزحمه طرح تمام وقتی: به منظور استفاده از خدمات دارندگان مدرک دکترای حرفه ای در رشته های پزشکی، دندانپزشکی، داروسازی، دامپزشکی و علوم آزمایشگاهی و متخصصین گروه علوم پزشکی در غیر ساعات اداری با هدف توسعه و گسترش بهداشت، درمان و آموزش پزشکی در سطح ستادی و اجرایی موسسه اعم از روستاها و شهرها و تأمین کادر مورد نیاز آن، موسسه مجاز است تا تصویب دستور عمل مربوط توسط هیأت امناء، مبلغ حق الزحمه طرح تمام وقتی را برابر ضوابط قبلی همچنان پرداخت کند.

از آنجائیکه دستور عمل شیوه پرداخت به هیات امنای دانشگاهها واگذار شده است، مطابق شیوه نامه حق محرومیت از مطب کارکنان غیر هیات علمی مصوبه جلسه ۱۷/۰۲/۱۳۹۶هیات امنا دانشگاههای علوم پزشکی، دریافت حق محرومیت از مطب به شاغلین رسمی، رسمی آزمایشی، پیمانی، قراردادی(کارمعین و خرید خدمت) و مشمولین قانون خدمات پزشکان و پیراپزشکان دارای مدرک تحصیلی دکترای حرفه ای (پزشکی، دندانپزشکی، داروسازی و دامپزشکی) شاغل در حوزه ریاست، معاونت های ستادی، ستاد شبکه های بهداشتی درمانی، حوزه های پشتیبانی و مراکز تحقیقاتی، بیمارستانها و مراکز آموزشی درمانی و حوزه های اداری مالی دانشکده ها تعلق می پذیرد. طبق تبصره همین بند اشاره گردیده که کارکنان قراردادی طرح پزشک خانواده و سایر نیروهای قراردادی که در شیوه نامه به آن اشاره نشده است مشمول پرداخت فوق الذکر نمی شوند. همچنین پرداخت حق محرومیت از مطب و طرح تمام وقتی به طور همزمان را فاقد وجاهت قانونی دانسته است.

در حالیکه در بند ١٤ ماده ٥٤ آیین نامه اداری استخدامی کشور، پرداخت حق محرومیت از مطب مشروط به نداشتن فعالیت انتفاعی تخصصی می باشد و طبق قانون، پزشکان خانواده مجاز می باشند در صورت عدم دریافت حق محرومیت از مطب به فعالیت انتفاعی طبق آیین نامه بپردازند.

سوالات اساسی که حالا در خصوص این موضوع باید پاسخ داده شود عبارتند از:

1. پزشکان شاغل در طرح پزشک خانواده و بیمه روستایی بر اساس کدام ماده و سند قانونی به عنوان تمام وقت تلقی می شوند؟
2. با توجه به بند ١٤ ماده ٥٤ آیین نامه اداری استخدامی کشور که پزشکان تمام وقت در صورت عدم دریافت حق محرومیت می توانند کار انتفاعی داشته باشند آیا این موضوع نمی تواند شامل پزشکان خانواده شاغل در طرح بیمه روستایی باشد؟
3. مطابق بند ١٥ ماده ٥٤ پرداخت حق الزحمه تمام وقتی به منظور استفاده از خدمات دارندگان مدرک دکترای حرفه ای در رشته های پزشکی، دندانپزشکی، داروسازی، دامپزشکی و علوم آزمایشگاهی و متخصصین گروه علوم پزشکی در غیر ساعات اداری با هدف توسعه و گسترش بهداشت، درمان و آموزش پزشکی در سطح ستادی و اجرایی موسسه اعم از روستاها و شهرها و تأمین کادر مورد نیاز آن، موسسه مجاز است؛ آیا پرداخت حق تمام وقتی به پزشکان خانواده مجاز نیست؟
4. آیا ملاک پرداخت و مبلغ پرداختی به پزشکان خانواده روستایی بابت حق محرومیت مورد اشاره در دستور عمل نسخه ٢٣ را هیات امنای دانشگاهها باید تعیین نماید یا ملاک مقررات اداری وزارت بهداشت در دستور عمل اجرایی ابلاغی است؟
5. آیا پرداخت همزمان کارانه و FFS (پرداخت به ازای خدمت) به پزشکان غیر قانونی است؟

به نظر می رسد این چالش را به خوبی می توان در دستور عمل های پزشک خانواده و بیمه روستائیان مرتفع نمود.

آنطور که در مطالب قبلی در مورد پیشنهاد مدل اجرایی طرح پزشک خانواده یکسان در شهر و روستا بیان شد، برای برطرف کردن این چالش بهتر است که حساب مراقبت های اولیه پزشکان (پزشک مراقب) را از حساب درمانی آنان (پزشک درمانگر) جدا کنیم.

اگر پزشکان خانواده روستا همزمان باعقد قرارداد در ساعات اداری در مراکز روستایی، فقط اجازه فعالیت در همان مرکز یا مطب شخصی خود را در همان روستا در ساعات غیر اداری داشته باشند و تعرفه اخذ شده از مردم همان تعرفه مصوب در ساعات کاری صبح باشد (۹۰۹۰۰۰ ریال) چالش فوق قابل حل خواهد بود.

در صورتیکه که پزشک دارای قرارداد بخواهد در همان مرکز در ساعات غیر اداری خدمت نماید به ازای ٦٠ ساعت اضافه کاری می توان به او محرومیت از مطب داد و در صورتیکه تمایل به فعالیت در مطب خود در همان روستا داشته باشد می توان به او به ازای ویزیت FFS سهم بیمه را پرداخت نمود مشروط بر اینکه تعرفه دولتی را از بیماران دریافت کند و اعتبارات لازم را می توان از محل در آمدهای طرح بیمه روستایی و تعدیلات به صورت مستقیم یا غیر مستقیم پرداخت نمود.

این اعتبارات به صورت غیر مستقیم به پزشکانی که تمایل به تاسیس مطب ندارند اما در ساعات غیر اداری فعالیت می نمایند از طریق دانشگاه پرداخت شده تا دانشگاه به عنوان حق محرومیت از مطب پرداخت نماید و به صورت مستقیم زمانی است که پزشک دارای عقد قرارداد با مرکز در ساعات بعد از ظهر در مطب خود در همان روستا مشغول فعالیت میشود به صورت FFS پرداخت نمود که البته بهتر است برای آن سقف تعیین گردد.

در یک محاسبه سر انگشتی مبلغ محرومیت از مطب حدود ١٤ میلیون تومان خواهد بود و مبلغ ٧٠ درصد سهم بیمه(به ازای هر ویزیت ٢١ هزارتومان) با سقف ٧٠٠ بیمار ١٤ میلیون و ٧٠٠ هزار تومان خواهد بود.

این مبالغ علاوه بر کلیه پرداختی های پزشکان خانواده خواهد بود و موجبات ماندگاری پزشکان را در مناطق روستا یی، عشایری و شهرهای زیر ٢٠ هزار نفر فراهم خواهد کرد. امید است که این موارد هر چه سریعتر در دستور عمل های ابلاغی لحاظ و شاهد ارتقای این طرح با رضایت گیرندگان و ارائه دهنگان خدمات در آینده نزدیک باشیم.

نویسندگان: دکتر ابراهیم نوری گوشکی متخصص پزشکی خانواده، دکتر سعید مسکینی مود پزشک خانواده