ایست قلبی چیست و چه کسانی در معرض ایست قلبی قرار دارند؟

طبق آمار CDC در سال 2018 حدود 379800 فوت به دلیل نارسایی قلبی در ایالات متحده امریکا ثبت شده‌است. در این حالت ایست قلبی علت اصلی مرگ و میر در آمریکا به شمار می‌رود. در این مطلب به بررسی ایست قلبی، علت، علائم، روش تشخیص و تلاش برای نجات بیماری که دچار ایست قلبی شده‌است خواهیم پرداخت. با ما همراه باشید.

ایست قلبی چگونه ایجاد می‌شود؟

ایست قلبی توقف انقباض عضله قلب است که موجب می‌شود قلب هیچ خروجی و جریان خونی نداشته باشد. قلب یکی از مهم‌ترین عضلات بدن است که خون را در سراسر بدن پمپاژ می‌کند. این خون مملو از اکسیژن است که هر سلول بدن برای بقا به آن نیاز دارد.

ایست قلبی زمانی اتفاق می‌افتد که ضربان قلب متوقف شود و به اندام‌های حیاتی اکسیژن نمی‌رسد. در صورت عدم رسیدن اکسیژن به مغز و دیگر اندام‌ها، بیمار بیهوش می‌شود و تنفس او متوقف خواهد شد یا به صورت عادی نفس نمی‌کشد.

در این زمان هر یک دقیقه زمان طلایی به حساب می‌آید. پس درصورت مشاهده این علائم در فردی، سریعا با فوریت‌های پزشکی تماس بگیرید و عملیات احیا را انجام دهید.

دلایل ایست قلبی چیست؟ آیا عوامل خطری وجود دارد؟

ایست قلبی ناشی از یک عارضه قلبی است یا احتمال دارد به‌طور غیر منتظره رخ دهد. با این حال دلیل اصلی برای ایست قلبی وجود دارد که برخی از آن‌ها عبارتند از:

• سابقه بیماری عروق کرونر از دلایل اصلی مرگ بر اثر ایست قلبی

اصلی‌ترین دلیل ایست قلبی داشتن بیماری‌های قلبی مزمن است. در بیماران مبتلا به بیماری عروق کرونر ایست قلبی زیاد رخ می‌دهد. در بیماری عروق کرونر شریان‌های با کلسترول یا سایر رسوب‌ها مسدود می‌شوند و جریان خون را به قلب کاهش می‌دهند.

کاهش جریان خون در قلب باعث می‌شود امواج الکتریکی در قلب کندتر و سخت‌تر انجام شوند و ایست قلبی رخ دهد.

• حمله قلبی شدید و ایست قلبی ناشی از آن

در اغلب مواردی که بیمار دچار حمله قلبی می‌شود، فرد بیماری شدید عروق کرونر دارد. بیماری عروق کرونر منجر به فیبریلاسیون بطنی و ایست ناگهانی قلب خواهد شد. همچنین در مواردی امکان دارد که اثرات حمله قلبی در بافت اسکار باقی بماند و منجر به اختلالاتی در ریتم قلب شود.

• بروز ایست قلبی در اثر استرس و نتایج منفی آن روی قلب

هنگامی که قلب به علت استرس دچار اختلال دریچه یا فشار ناگهانی می‌شود، عضلات تضعیف و خطر بالا رفتن آریتمی قلبی افزایش می‌یابد. به همین دلیل افرادی که در معرض استرس یا هیجانات زیادی هستند، بیشتر در معرض ایست ناگهانی قلب قرار دارند.

• ایست قلبی در اثر کاردیومیوپاتی یا قلب بزرگ شده

این عارضه زمانی اتفاق می‌افتد که دیواره عضلات قلب، منبسط و بزرگ شود و کشش پیدا کند. در این حالت عضله قلب غیر طبیعی به‌نظر می‌رسد و اغلب منجر به آسیب بافت قلبی و زمینه بروز ایست قلبی می‌شود.

• علت دیگر ایست قلبی، بیماری‌های قلبی مادرزادی است

در اغلب موارد علت ایست ناگهانی قلبی در کودکان و نوجوانان، بیماری‌های قلبی مادرزادی است. این بیماری‌ها منجر به ضعیف شدن عضلات قلب و بروز ایست در قلب خواهند شد.

چه کسانی در معرض ایست قلبی قرار دارند

عواملی که باعث ایست قلبی می‌شوند و خطر آن را افزایش می‌دهند عبارتند از:

• سابقه خانوادگی بیماری عروق کرونر
• سیگار کشیدن
• فشار خون بالا
• کلسترول خون بالا
• شیوه زندگی ناسالم
• مصرف بیش از حد الکل
• حمله قلبی قبلی
• افزایش سن
• چاقی
• دیابت
• استفاده از مواد مخدر مانند کوکائین یا آمفتامین
• عدم تعادل تغذیه‌ای، مانند سطح پتاسیم یا منیزیم کم
• سابقه شخصی یا خانوادگی انواع دیگر بیماری‌های قلبی، ماننداختلالات ریتمی قلب، نقایص مادرزادی قلبی، نارسایی قلبی و عروقی

همچنین باید اشاره کنیم که مردان ۲ تا ۳ برابر بیشتر از زنان در معرض خطر ایست قلبی قرار دارند.

تاثیرات کووید ۱۹و افزایش خطر ایست قلبی

همه‌گیری کوووید ۱۹ اثرات متعددی بر بروز ایست قلبی دارد. طبق آمار شهر نیویورک بروز ایست قلبی ثبت شده توسط سرویس فوریت‌های پزشکی افزایش یافته است. به‌طوری که در تاریخ ۱ مارس تا ۲۵ آوریل ۲۰۲۰ در مقایسه با مدت مشابه سال قبل، ۳ برابر بیشتر بوده‌است. به‌طورکلی داده‌های ثبت‌شده افزایش چشمگیر بروز ایست قلبی همزمان با کرونا را تایید می‌کنند.

طبق تحقیقات ویروس کرونا باعث لخته شدن خون در رگ‌های قلب می‌شود. این موضوع به عضله قلب حمله می‌کند و آن را تضعیف خواهد کرد. طبق گفته متخصصین قلب، ویروس کووید ۱۹ بر قلب اثر می‌گذارد و باعث ایست قلبی در افراد زیر ۵۰ سال می‌شود.

فعالیت‌هایی احتمال بروز ایست قلبی را افزایش می‌دهند

طبق گزارش انجمن قلب آمریکا، بسیاری از افراد به ویژه افرادی که به صورت مرتب ورزش نمی‌کنند، ممکن است پس یک فعالیت بدنی شدید دچار خطر ایست یا حمله قلبی شوند. فعالیت‌های بدنی ناگهانی یا اجباری مانند پارو کردن برف سنگین، دویدن به دنبال کودک یا حتی اتوبوس در این افراد خطر حمله قلبی را افزایش خواهد داد.

باری فرانکلین، سرپرست تیم تحقیق از دانشکده پزشکی ویلیام بومونت میشیگان، می‌گوید: پارو کردن حجم کمی برف ممکن است کار سختی به نظر نرسد. اما براساس تحقیقاتی که ما انجام داده‌ایم ممکن است به همان اندازه یا حتی بیشتر از تست ورزش به فعالیت قلبی نیاز داشته باشد.

ارتباط بین آلودگی هوا و ایست قلبی طبق تحقیقات انجمن قلب آمریکا

طبق نتایج اولین مطالعه بزرگ در کشور آمریکا درباره تاثیر آلودگی هوا بر افزایش ایست و ناراحتی‌های قلبی، جوانان سالم بیشتر مستعد این عارضه هستند. در این حالت ضربان قلب نامنظم پس از تنفس در ذرات ریز آلودگی هوا ایجاد خواهد شد. همچنین آلودگی هوا سبب انقباضات زودرس بطنی می‌شود و خطر حمله قلبی، سکته مغزی، نارسایی قلبی و مرگ ناگهانی قلبی را در آینده افزایش می‌دهند.

در یک تحقیق پزشکان هوای مورد تنفس بیش از ۳۰۰ نوجوان سالم آمریکایی را در یک دوره ۲۴ ساعت زیر نظر گرفتند. در این تحقیق آن‌ها دریافتند که غلظت‌های بالای ذرات ریز تر از ۲.۵ میکرون، خطر ابتلا به ضربان قلب نامنظم را افزایش می‌دهد.

دکتر فن هی، نویسنده اصلی این مطالعه در کالج پزشکی ایالت پن نتایج این تحقیق را اینگونه عنوان کرد. تعداد حملات و خطر ایست قلبی در نوجوانان، با توجه به این که این گروه سنی معمولا کمتر در معرض خطر بیماری‌های قلبی عروقی قرار می‌گیرند، قابل توجه است. دکتر فن هی در ادامه به روزنامه گاردین‌ گفت: یافته‌های ما نشان می‌دهد که آلودگی هوا باعث ایجاد آریتمی و مرگ ناگهانی قلبی در میان جوانان می‌شود. این اتفاق رویدادی ویرانگر برای خانواده‌ها و جوامع بزرگ‌تر محسوب می‌شود.

همچنین محققان مجله انجمن قلب آمریکا اعلام کردند طبق تحقیقات بسیاری، ارتباطی بین آلودگی هوا با ذرات ۲.۵ میکرونی و آریتمی قلبی در بین نوجوانان سالم وجود دارد.

چرا مردان بیشتر از زنان دچار بیماری های قلبی می شوند؟

این که سابقه ایست قلبی و بیماری‌های قلبی در مردان بیشتر از زنان است تنها یک باور عمومی نیست. بلکه نتیجه تحقیقات و بررسی‌ها نشان می‌دهند که مردان به‌طور معمول، بیشتر از زنان در معرض بیماری‌های قلبی قرار می‌گیرند.

تولید برخی هورمون‌ها در تخمدان باعث می‌شود تا زنان کمتر از مردان دچار بیماری‌های قلبی شوند. در اصل به دلیل فقدان این هورمون‌ها، احتمال مبتلا شدن مردان به بیماری‌های قلبی نسبت به خانم‌ها بیشتر است. اما این تنها دلیل نیست، بلکه خانم‌ها به‌طور میانگین ضربان قلب سریع‌تری نسبت به مردان دارند. اما حجم خونی که در انقباض از قلب مردان خارج می‌شود، به نسبت بیشتر از زنان است. همچنین توجه داشته باشید که در خانم‌ها میزان EF یا کسر جهشی حدود 5 الی 10 درصد از مردان کمتر است. کسر جهشی به درصدی از حجم خون در بطن‌ها می‌گویند که با هر انقباض از قلب خارج می‌شود. بادید اشاره کنیم که در هر انقباض خوب تنها حدود 50 تا 70 درصد از کل حجم خون بطن‌ها به خارج قلب پمپ می‌شود.

علائم لحظه ایست قلبی؛ مهمان ناخوانده‌ای که شاید بدون علائم رخ دهد

علائم ایست قلبی متفاوت هستند و در مواردی حتی این عارضه بدون علائم رخ می‌دهد. در ادامه شایع‌ترین علائم ایست ناگهانی شدید قلب را معرفی خواهیم کرد:

• درد شدید قفسه سینه
• توقف ضربان قلب
• توقف تنفس
• از دست دادن هوشیاری

گاهی اوقات علائم و نشانه‌های دیگری نیز در هنگام ایست قلبی مانند رخ می‌دهد که شامل:

• خستگی
• غش
• سرگیجه
• تنگی نفس ضعف
• تب
• تپش قلب
• استفراغ

اما باید بدانید که ایست قلبی ناگهانی اغلب بدون هشدار رخ می‌دهد.

تشخیص عوارض ایست قلبی به کمک آزمایش‌ها

پزشکان بعد از پشت سر گذاشتن ایست ناگهانی قلبی در بیماران، برای تشخیص علت دقیق این عارضه آزمایش‌های را انجام می‌دهند. این کار برای تشخیص و درمان علت ایست قلبی و همچنین پیشگیری از بروز آن در آینده است.

آزمایشاتی که پزشک ممکن است برای تشخیص دلیل ایست قلبی توصیه کند عبارتند از:

• الکتروکاردیوگرام یا ECG برای بررسی عوارض برجای مانده از ایست قلبی

در طول انجام الکتروکاردیوگرام، روی بدن بیمار حسگرهایی الکترودی که فعالیت الکتریکی قلب را تشخیص می‌دهند را قرار خواهند داد. ECG اختلالات ریتم قلب را نشان می‌دهد یا الگوهای الکتریکی غیرطبیعی مانند فاصله QT طولانی‌مدت که احتمال خطر مرگ ناگهانی را افزایش می‌دهند را تشخیص خواهد داد.

QT فعالیت الکتریکی بین امواج Q تا T در نوار قلب است. این فاصله نشان‌دهنده فعالیت الکتریکی در بطن‌های پایینی قلب است که حدود یک سوم هر چرخه ضربان قلب طول می‌کشد. کم یا زیاد شدن این فاصله به معنی مشکلی در قلب است.

• آزمایشات خون و تاثیر نتایج آن بر عملکرد قلب

آزمایش خون برای بررسی سطوح پتاسیم، منیزیم، هورمون‌ها و سایر مواد شیمیایی که بر توانایی و عملکرد قلب تاثیر می‌گذارد آزمایش خواهد شد. همچنین سایر آزمایش‌های خون آسیب‌های قلبی اخیر و حملات قلبی را تشخیص می‌دهند.

• تست‌های تصویربرداری جهت بررسی‌های اولیه بعد از ایست قلبی

تست‌های تصویربرداری روش مناسبی جهت تشخیص گرفتگی‌های عروق بعد از ایست قلبی است. از این تست‌های مختلفی می‌توانیم به موارد زیر اشاره کنیم:

• تصویربرداری با اشعه ایکس و عکس از قفسه سینه: این تصویر به پزشک این امکان را می‌دهد که اندازه و شکل قلب و عروق را بررسی کند. همچنین احتمال دارد نشان دهد که آیا بر اثر ایست قلبی بیمار دچار نارسایی قلبی شده است یا خیر.
• اکوکاردیوگرافی و تشخیص ناحیه آسیب‌دیده بعد از ایست قلبی: در این آزمایش از امواج صوتی برای تولید تصویری از قلب استفاده می‌شود. انجام اکوکاردیوگرافی به تشخیص اینکه آیا ناحیه‌ای از قلب در اثر ایست قلبی آسیب‌دیده است یا آیا مشکلاتی در دریچه‌های قلب به وجودآمده و پمپاژ به‌طور طبیعی صورت می‌گیرد، کمک می‌کند.
• اسکن هسته‌ای، MRI، سی تی اسکن و کاتتریزاسیون قلبی: این آزمایش‌ها ظرفیت پمپاژ قلب را با اندازه‌گیری کسر جهشی خطر ایست ناگهانی قلب را تعیین می‌کنند.

به‌طورکلی کسری جهشی کمتر از ۴۰ درصد خطر ایست قلبی ناگهانی را افزایش می‌دهد.

تعیین عوارض ایست قلبی با کمک اسکن هسته ای و دیگر آزمایش‌ها

معمولا اسکن هسته‌ای همراه با نوعی آزمایش استرس کمک می‌کند تا مشکلات جریان خون به قلب تشخیص داده شوند. در این آزمایش مقدار کمی از مواد رادیو اکتیوی مانند تالیوم، به جریان خون بیمار تزریق می‌شود. سپس با کمک دوربین‌های ویژه و حرکت موارد رادیو اکتیو در قلب و ریه‌ها، مشکلات موجود مشخص خواهند شد.

کاتتریزاسیون کرونر، عوارض بعد از ایست قلبی و انژیوپلاستی

در طول این روش یک رنگ مایع از طریق یک لوله بلند و نازک به نام کاتتر به سرخرگ بازوی بیمار، به سمت شریان‌های قلبی تزریق می‌شود. همان‌طور که رنگ در سرخرگ‌ها حرکت می‌کند، تصویربردرای اشعه ایکس و نوار ویدیوی می‌گیرند تا نواحی مسدودشده در اثر ایست قلبی آشکار شود.

در مواردی که کاتتر در موقعیت خود قرار دارد، ممکن است پزشک باز کردن شریان مسدودشده را انجام دهد. در این موارد آنژیوپلاستی یا قرار دادن استنت برای باز نگه داشتن شریان انجام می‌شود.

آیا ایست قلبی درمان دارد؟ و آیا احتمال زنده شدن بعد از ایست قلبی وجود دارد؟

ایست قلبی ناگهانی نیاز به اقدامات فوری پزشکی دارد. هر تلاشی برای احیاء بهتر از عدم تلاش است. دلیل ایست قلبی هر چه باشد باید در هنگام وقوع آن ابتدا بیمار را نجات داد و بعد به دنبال دلیل ایست قلبی رفت. زیرا اگر ایست قلبی بیش از ۸ دقیقه طول بکشد، امکان برگشت بیمار به زندگی یا بروز عوارض شدید و صدمه به مغز زیاد خواهد شد.

مهمترین اقدام فوری در مواجه با ایست قلبی، احیای قلبی ریوی یا CPR (Cardiopulmonary resuscitation) است. با انجام CPR جریان خون و اکسیژن‌رسانی به اندام‌های حیاتی بدن ادامه پیدا می‌کند تا مراقبت‌های اضطراری پیشرفته در دسترس قرار گیرند.

CPR شامل اقداماتی است که به احیای قلب و مغز در فردی که هوشیاری خود را از دست داده‌است کمک می‌کند. این درحالی‌است که اگر بیمار ضربان داشته باشد و تنفس آن قطع شده‌است باید به آن تنفس دهان به دهان داده شود.

درصورت مشاهده احساس درد در سینه یا بیهوش شدن شخصی، ضربان قلب و تنفش آن را چک کنید. سپس با فوریت‌های پزشکی (115) تماس بگیرید و تا رسیدن آن‌ها CPR را انجام دهید. طبق تحقیقات انجمن قلب آمریکا، CPR با دست میزان برگشت و بهبودی بیمار را پس از ایست قلبی افزایش می‌دهد.

تاثیر دفیبریلات بعد از ایست قلبی و شروع دوباره زندگی

مراقبت‌های پیشرفته برای فیبریلاسیون بطنی (نوعی آریتمی که ناشی از ایست قلب ناگهانی است) به‌طورکلی شامل استفاده از شوک الکتریکی از طریق دیواره سینه به قلب است. به این روش Defibrillation می‌گویند که اغلب باعث برگشت ریتم طبیعی قلب خواهد شد.

مجله hearthline به معرفی چند داروی تاثیرگذار پرداخته است که اثرات قلبی و عروقی ایست قلبی از جمله افزایش ضربان قلب را کاهش می‌دهند. این داروها عبارتند از:

• آمیودارون
• نکسترون
• وراپامیل
• دیلتیازم
• دیگوکسین

داروهای ضد روان پریشی مانند تیوریدازین نیز ممکن است باعث کاهش فشار خون در افراد شوند. لازم به ذکر است که فشار خون نرمال روند طبیعی کارکرد قلب را به دنبال دارد. توجه داشته باشید که هیچ کدام از این داروها نباید خودسرانه و بدون مشورت پزشک مصرف شوند.

چرا زندگی پس از پشت سر گذاشتن ایست قلبی متفاوت خواهد بود؟

براساس تحقیقات کلینیک کلیولند، از هر ۱۰ نفری که از ایست قلبی جان سالم به در می‌برند، ۹ نفر به دلیل کمبود اکسیژن دچار آسیب دائمی مغز می‌شوند. بعد از آسیب مغزی زندگی افراد دچار تغییراتی زیادی می‌شود و در اغلب موارد آن‌ها توانایی انجام فعالیت‌های روزمره خود را ندارند.

در مواردی دیده می‌شود که بیمار هیچ خاطره‌ای از لحظه ایست قلبی خود ندارد. برخی از افراد چندین روز بعد در بیمارستان به هوش می‌آیند. گاهی بعد از پشت سر گذاشتن ایست قلبی عوارضی غیرمعمولی ایجاد می‌شود که برخی از آن‌ها عبارتند از:

• کما
• مشکل در تمرکز
• مشکل در بلع (دیسفاژی)
• خستگی
• فراموشی
• ضعف عضلانی
• تشنج
• اختلالات گفتاری
• سکته مغزی

برای اغلب این عوارض نیاز است که بیمار به بیمارستان مراجعه کند و درمان‌های تکمیلی را دریافت کند.

درمان‌های تکمیلی بعد از ایست و حمله قلبی

یکی از مهمترین درمان‌های تکمیلی برای عوارض ناشی از ایست ناگهانی قلب توانبخشی است. زیرا در اغلب موارد بیماران دچار بی حسی در یک طرف بدن، صورت یا مشکل در راه رفتن می‌شوند.

از دیگر درمان‌های تکمیلی می‌توان به فیزیوتراپی و گفتاردرمانی اشاره کرد. ممکن است ماه‌ها طول بکشد تا بیمار بتواند فعالیت‌های ساده‌ای مانند پیاده روی و لباس پوشیدن را خودش انجام دهد. در اغلب موارد بسیاری از بیماران به زندگی روزمره خود باز می‌گردند، اما برخی به کمک مداوم نیاز خواهند داشت.

آیا جلوگیری از ایست قلبی ممکن است؟

دیوید زائو، مدیر اجرایی و محقق قلب و عروق در کالیفرنیا معتقد است که متاسفانه در کنترل ایست قلبی ناموفق عمل می‌کنیم. زیرا عوامل مهمی که بر ایست قلبی اثر می‌گذارند مانند دیابت، چاقی یا مصرف سیگار توسط افراد مختلف رعایت نمی‌شود.

همچنین محققان می‌گویند که هیچ راه مطمئنی برای شناخت عوامل خطر ابتلا به ایست قلبی وجود ندارد. اما کاهش ریسک ابتلا به بیماری‌های قلبی بهترین استراتژی است. این مراحل شامل بررسی‌های منظم، غربالگری برای بیماری‌های قلبی و زندگی به شیوه سالم است. از اقدامات ساده برای رعایت سبک زندگی سالم می‌توان به موارد زیر اشاره کرد:

• از مصرف سیگار و الکل اجتناب کنید.
• یک رژیم غذایی متعادل داشته باشید.
• از لحاظ جسمانی فعال باشید.

اگر با کسی که در معرض ایست قلب ناگهانی قرار دارد زندگی می‌کنید، مهم است که اقدامات مهم در CPR را یاد بگیرید.

استفاده از هوش مصنوعی برای پیش بینی دقیق زمان ایست قلبی ناگهانی

دانشمندان علوم پزشکی با استفاده از هوش مصنوعی در تحلیل عکس‌های MRI پیش بینی دقیقی انجام داده‌اند. آن‌ها توانسته‌اند پیش بینی دقیقی از افرادی که ممکن است دچار ایست قلبی شوند یا در اثر ایست قلبی جان خود را از دست بدهند ارائه دهند. به گفته این دانشمندان اولین پیش بینی‌کننده، قادر است الگوهایی را در MRl قلب که با چشم غیرمسلح قابل شناسایی نیست، تشخیص دهد.

این رویکرد جدید مبتنی بر هوش مصنوعی به‌طور قابل توجهی دقیق‌تر از یک پزشک، پیش‌بینی می‌کند که چه زمانی بیمار ممکن است بر اثر ایست قلبی بمیرد. این فناوری که بر اساس تصاویر خام از قلب بیمار و پیشینه بیمار ساخته شده‌است، تصمیم‌گیری بالینی را متحول می‌کند. همچنین احتمال زنده ماندن انسان از آریتمی‌های ناگهانی و کشنده قلبی که یکی از مرگبارترین و گیج‌کننده‌ترین شرایط پزشکی است را افزایش می‌دهد. نتایج این پژوهش که توسط محققان دانشگاه جانز هاپکینز ثبت می‌شود، در ۷ آوریل ۲۰۲۲ در نشریه Nature Cardiovascular Research منتشر شده‌است.

ناتالیا ترایانووا، نویسنده ارشد این تحقیق و استاد مهندسی بیومدیکال موری ب. ساکس می‌گوید: مرگ ناگهانی در اثر ایست قلبی ناشی از آریتمی حدود ۲۰ درصد از کل مرگ و میرها در سراسر جهان را تشکیل می‌دهد. این محقق همچنین می‌گوید که ما در مورد علت وقوع آن یا چگونگی تشخیص اینکه چه کسی در معرض خطر است، اطلاعات کمی داریم.

همان‌طور که می‌دانید، بهبودی پس از ایست قلبی زمان می‌برد بسیاری از بازماندگان به مراقبت مداوم از قلب برای جلوگیری از یک ایست دیگر نیاز دارند. بیماری‌های قلبی یکی از اصلی‌ترین دلایل مرگ و میر به‌شمار می‌روند. بنابراین، چکاپ دوره‌ای قلب برای تمامی افراد ضروری است. شما می‌توانید برای بررسی وضعیت قلب خود به کلینیک‌های تخصصی قلب و عروق مراجعه کنید.

منبع:مجله پزشکی سیو طب