به گزارش گروه بهداشت و درمان خبرگزاری سلامت، پزشک خانواده از جمله طرح‌های جنجالی حوزه سلامت است که تاکنون به شکلی مطلوب اجرا نشده و همیشه و در همه دوره‌ها در دستور کار دولت‌ها بوده اما نتیجه‌ای که در بطن جامعه ملموس باشد و سبب تحول در سلامت شود، اتفاق نیفتاده است.

تنها اتفاقی که تاکنون رقم خورده اجرای آزمایشی طرح در ۲ استان بوده است. برخی پزشکان خانواده معتقدند که مدل اجرایی که در طرح آزمایشی مورد استفاده قرار گرفته موثر نبوده و باید مدل جدیدی ارائه داد. ابراهیم نوری گوشکی متخصص پزشک خانواده دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی و سعید مسکینی مود پزشک خانواده در زاهدان مدلی برای اجرای پزشک خانواده ارائه داده‌اند که معتقدند می‌تواند راهگشا باشد.

ابراهیم نوری گوشکی متخصص پزشکی خانواده، دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی در گفت‌وگو با خبرنگار اجتماعی ایسکانیوز درباره روند اجرای پزشک خانواده در کشور گفت: نظام سلامت جمهوری اسلامی ایران مفتخر است که با گذشت بیش از ٣٨ سال از پیاده‌سازی طرح گسترش شبکه‌های بهداشتی درمانی، مراقبت‌های ضروری و اساسی در زمینه سلامت را برای همه افراد و خانواده ها قابل دسترس کرده است. با این حال و وجود قوانین پنج ساله توسعه مجلس شورای اسلامی و فشار نمایندگان مجلس در تعهد به اجرای الزام‌آور قانون، دولت‌ها تاکنون نتوانسته‌اند برنامه پزشکی خانواده در مناطق شهری را به صورت یکپارچه پیاده‌سازی کنند و فقط با اجرای آزمایشی تحت عنوان 02 به دو استان فارس و مازندران محدود شده است .

وی افزود: آسیب‌شناسی برنامه پزشک خانواده شهری در ۲ استان فارس و مازندران نشان داده که علی رغم چالش‌های متعدد برنامه پزشک خانواده شهری که ریشه آنها را باید در عملکرد استقرار دهندگان جستجو کرد، در حال حاضر نمی‌تواند برنامه درحال اجرا در این دو استان را پزشک خانواده واقعی نامید.

موانع سر راه اجرای پزشک خانواده

نوری گوشکی با بیان اینکه یکی از مهمترین وظایف پزشک خانواده، ارائه خدمات و مراقبت‌های اولیه بهداشتی است، گفت: نقص برقراری نظام ارجاع به عنوان یکی از پایه‌های اساسی این برنامه به علت نبود همکاری لازم بین پزشکان عمومی و پزشکان متخصص، ضعف جدی در ارائه بازخورد از سوی پزشکان متخصص، افزایش پیدا نکردن سرانه متناسب با نرخ تورم و هزینه‌های خدماتی و ... انکارناپذیر است.

نوری گوشکی معتقد است که باید مدل جدیدی برای پزشک خانواده ارائه داد، وی در این باره توضیح داد: از جمله‌ کارهایی که در مدل پیشنهادی جدید باید انجام داد، تغییر رویکرد از پزشک خانواده مراقبت کننده خانواده محور به تیم پزشکی خانواده مراقبت کننده جامعه محور است تا با مسئولیت و مدیریت پزشکان خانواده وپزشکان مراقب محله در مراکز خدمات جامع سلامت فعلی وظایف خودرا انجام دهند.

حفظ ساختار شبکه‌های بهداشتی درمانی موجود

نوری گوشکی بیان کرد: مورد دیگری که باید در دستور کار قرار گیرد، حفظ ساختار شبکه‌های بهداشتی درمانی موجود با حفظ نیروهای فعلی و ایجاد زیر ساختار جدید مشابه خانه بهداشت و بهورز (خانه مراقب و مراقب محله) در شهرها است که خدمات را به صورت فعال با همان الگوی روستا ارائه کنند.

وی افزود: استفاده از ظرفیت پزشکان عمومی بخش خصوصی به عنوان همکار پزشک خانواده هم باید در دستور کار باشد تا در درمان بیماران به یاری پزشکان خانواده بیایند، به طوری که نقش پزشکان خانواده شهری در بخش مدیریت، هماهنگی تیمی و اجرای مراقبت‌ها و ارتباطات درون و برون بخشی پررنگ‌تر از پزشکان خانواده شاغل درمناطق روستایی دیده شود.

نوری با اشاره به اینکه بهتر است نظام ارجاع مردم از سطح یک به ۲ (عمومی به متخصص) به صورت آزاد و توسط هر پزشک عمومی در هر کجای کشور انجام شود، عنوان کرد: نظام مدیریت فناوری اطلاعات سلامت در برنامه پزشکی خانواده و نظام ارجاع باید جریان محور باشد که حول پرونده الکترونیک سلامت فرآیندهای اجرای این مدل را تسهیل کند.

سعید مسکینی مود، پزشک خانواده، دانشگاه علوم پزشکی زاهدان هم معتقد است که جهت اصلاح نظام سلامت باید از پنل‌های مدل پنج دکمه اصلاح سلامت استفاده کرد. وی در گفت‌وگو با ایسکانیوز در این باره توضیح داد: کارشناسان معتقدند که سازمان‌دهی و ساختار موجود در روستاها می‌تواند در شهرها تسری پیدا کند و به لحاظ عملی باید ظرفیت شبکه را در شهرها تقویت کرد.

وی افزود: برای این کار ارائه خدمات مراقبتی جامع باید مبتنی بر مکان جغرافیایی محل سکونت افراد باشد تا در پایین‌ترین سطح شبکه جامع سلامت (در روستا خانه بهداشت و در شهر خانه مراقب) افراد ابتدا شناسایی شوند، بعد تشکیل پرونده دهند و سپس ارائه خدمات با توجه به نیاز از پایین‌ترین سطح شروع و در پایگاه‌های بهداشتی ضمیمه و غیرضمیمه و مراکز خدمات جامع سلامت شهری و روستایی ادامه پیدا کند. به طوری که در کل کشور از امکان پشتیبانی و حمایت توسط سایر ارائه دهندگان خدمت برخوردار خواهد بود.

وظایف هر کدام از مراکز درمانی

مسکینی مود درباره وظایف هر کدام از مراکز در مدل پیشنهادی برای اجرای پزشک خانواده، توضیح داد: در مدل پیشنهادی برای خانه مراقب یا خانه بهداشت به ازای هر ٢٥٠٠ نفر ۲ مراقب بهداشت در بلوکی مشخص مستقر می‌شود که می‌توانند حتی درمنزل فرد یا مساجد محل بسته خدمات را ارائه دهند. بسته شامل سرشماری، تشکیل پرونده الکترونیک، مراقبت‌های بدو ورود، غربالگری و واکسیناسیون و غیره است. این نقش را در روستاها هم اکنون بهورزان در خانه بهداشت انجام می‌دهند. پرداخت حق الزحمه آن‌ها هم باید به صورت سرانه‌ای مبتنی‌بر انجام خدمت باشد.

وی درباره وظایف پایگاه‌های بهداشت ضمیمه و غیرضمیمه افزود: باید به ازای هر سه تا ٦ خانه مراقب، یک پایگاه بهداشت برای ٧٠٠٠ تا ١٤٠٠٠ نفر جمعیت وجود داشته باشد. یک تیم پزشکی خانواده پایگاه شامل یک پزشک مراقب به ازای هر ۷۰۰۰ نفر ، ماما به ازای هر ۷۰۰۰ نفر، کارشناس روان به ازای هر ١٤٠٠٠ نفر، کارشناس تغذیه به ازای هر ١٤٠٠٠ نفر جمعیت مستقر می‌شود. که بسته به ظرفیت پایگاهها یک تا دو تیم را در خود جای می دهند. این تیم در داخل پایگاه یا در مطب‌ها و دفاتر کار خود تنها به مراقبت افراد ارجاعی از خانه مراقبین یا مراجعین در شیفت کاری صبح می‌پردازند و از پذیرش خدمات درمانی صرف خارج از استانداردهای خودداری می‌کنند. در روستاها وظایف پایگاه‌ها به مراکز خدمات جامع سلامت روستایی منتقل می‌شود.

مسکینی مود با اشاره به نحوه کار مراکزخدمات جامع سلامت شهری و روستایی در مدل پیشنهادی گفت: به ازای هر ٢ تا چهار پایگاه طبق چارت شبکه، مراکز خدمات جامع سلامت شهری و روستایی با مسئولیت و مدیریت پزشک خانواده مرکز به همراه سایر کارشناسان خدمات مراقبتی، نظارتی و مدیریتی خود را در سطح بعدی انجام می‌دهند و از پذیرش خدمات درمانی صرف خارج از استاندارد خودداری می‌کنند(در شیفت بعد از ظهر به عنوان همکار پزشک خانواده می‌توانند قرارداد جداگانه‌ای منعقد کنند) پرداخت حق الزحمه به این افراد هم به صورت سرانه‌ای مبتنی بر انجام خدمت خواهد بود.

وی افزود: کلینیک‌ها، درمانگاه‌های عمومی و مطب پزشکان عمومی در سطح کلیه شهرها برای تمامی افراد می‌توانند به عنوان همکار پزشک خانواده، خدمات درمانی را پس از کسب مجوز از پزشک خانواده فرد که مسئولیت مراقبت از وی را به عهده دارد ارائه کند که به شرط ارسال بازخورد به پزشک خانواده به صورت FFS حق الزحمه دریافت می‌کنند. این پزشکان مجاز هستند که افراد را در هر گوشه و کنار کشور به سطح ٢ تخصصی ارجاع دهند. با این مجوز شرایط حضور بخش خصوصی حتی در روستاها امکان پذیر می‌شود (در حال حاضر به لحاظ نبود قرارداد بیمه روستایی با بخش خصوصی امکان پذیر نیست).

وی افزود: در مدل پیشنهادی ما کلینیک‌ها، درمانگاه‌های تخصصی و مطب‌های پزشک متخصص هم انحصارا از طریق ارجاع، مجاز به ارائه خدمات بیمه‌ای هستند. ارجاع می‌تواند توسط پزشکان مراقب محله، پزشکان خانواده مراکز خدمات جامع سلامت و یا همکاران پزشک خانواده (پزشک بخش خصوصی) بدون هیچ گونه محدودیت جغرافیایی از شهر یا روستاها انجام شود.

مسکینی مود توضیح داد: در این مدل با توجه به برآوردهای انجام شده و توجه خاص به پراکندگی جغرافیای و تراکم جمعیتی و سایر موارد و ملاحظات و نظر به نیروهای موجود شاغل در شبکه‌های بهداشتی درمانی کشور و جمعیت متعلق به هر مراقب سلامت/پزشک خانواده و غیره حدود ۶۰ هزار نفر نیروی انسانی در شهر شامل(پزشک خانواده به ازای هر ٢٠ هزار نفر، پزشک مراقب به ازای هر ٧٠٠٠ نفر، ماما ، دندانپزشک، داروساز، مراقب سلامت، پرستار، روانشناس، تغذیه، بهداشت محیط، بهداشت حرفه‌ای ، مبارزه با بیماریها، علوم آزمایشگاهی، رادیولوژی و ...) و ۲۴ هزار نفر در مناطق روستایی کشور مورد نیاز است. تعداد پزشک مورد نیاز جهت اجرای این برنامه در مناطق شهری حدود ۱۰ هزار نفر و در مناطق روستایی حدود ۸۵۰۰ نفر است.

ابراهیم نوری گوشکی با اشاره به نقاط قوت برنامه پزشکی خانواده تیم محور، افزود: مدیریت منابع در جهت افزایش اثربخشی و کاهش تولید بیماری و تقاصای القایی از نقاط قوت طرح است.

وی درخصوص مدل پرداخت در این طرح ادامه داد: نظام پرداخت در این طرح مبتنی بر سرانه مدیریت شده، ضریب محرومیت و به ازای خدمت است که با فرآیندهای ارائه خدمت ارتباط مستقیم دارد؛ از این جهت لزوم دسته‌بندی خدمات دریافتی و مدیریت منابع آنها امری ضروری است که در این نظام به شکل ملی و کشوری از صندوق ملی پزشکی خانواده استفاده می‌شود. به عبارتی نظام پرداخت در این برنامه سرانه‌ای مبتنی بر عملکرد خواهد بود که متناسب با نقش‌های تعیین شده تیم پزشکی خانواده در ارتباط با درمان و مراقبت تک تک افراد خواهد بود. ویزیت درمانی مورد نیاز مرتبط با مراقبت هم در همان پرداخت سرانه‌ای دیده شده است و به صورت جداگانه قابل پرداخت نیست.

نوری گوشکی توضیح داد: اعتبار مورد نیاز این برنامه با در نظر گرفتن کلیه ملاحظات و استانداردهای اجرای برنامه حدود ۴۱ هزار میلیارد تومان برآورد شده است که ۱۴ هزار میلیارد تومان برای روستاها و حدود ۲۷ هزار میلیارد در شهرها برای اجرا مورد نیاز است. از این مبلغ حدود هشت هزار میلیارد تومان سهم سطح ۲ و سه برای متخصصین است. در این مدل، پرداخت به پزشک خانواده، ماما و سایر نیروهای بهداشتی مطابق نرخ تورم بطور قابل ملاحظه‌ای افزایش یافته است.

منبع:ایسکانیوز