وقتی استامینوفن کشنده می‌شود

خبرگزاری سلامت: استامینوفن معمول‌ترین داروی مصرفی بدون نسخه در جهان و یکی از شایع‌ترین عوامل مسمومیت است که افراد خواسته یا ناخواسته در معرض آن قرار می‌گیرند. در ایالات متحده علت 18 درصد از موارد نارسایی بدون علت اولیه کبد، در نهایت ناشی از مصرف استامینوفن تشخیص داده شده است. هر چند آمار دقیقی از میزان مصرف و شیوع مسمومیت ناشی از این دارو در ایران نیست، تخمین زده می‌شود که بیش از یک میلیارد قرص استامینوفن در سال در کشور مصرف می‌شود. براساس مطالعه انجام شده در مرکز مسمومیت‌های لقمان، بعد از داروهای آرام‌بخش، استامینوفن و داروهای قلبی‌عروقی شایع‌ترین عوامل مسمومیت‌های مراجعه کننده به آن مرکز را تشکیل می‌دهند. در غالب موارد مسمومیت به این علت ایجاد می‌شود که افراد باور دارند این دارو بی‌خطر است یا اطلاعی از وجود استامینوفن، به عنوان بخشی از ترکیب مورد استفاده‌شان، ندارند برای مثال می‌توان استفاده مزمن را از ترکیب‌های حاوی استامینوفن ـ اوپیوئید نام برد. 

فارماکولوژی و دوز درمان
حداکثر دوز درمانی استامینوفن در روز، در بزرگسالان مصرف کننده قرص‌های mg 325، کمتر از mg 4000 و در صورت مصرف فراورده‌های mg 500ای، mg 3000 توصیه شده و نیابد بیش از 10 روز پشت سر هم استفاده شود. در کودکان حداکثر دوز مجاز مصرف در روز، mg/kg 75 است. 

 در مصرف دوز درمانی استامینوفن، بخش اصلی دارو در کبد سولفوره یا گلوکرونیزه شده و بخش اندکی توسط سیتوکروم P450 به متابولیتی فعال و سمی (NAPQ1) تبدیل می‌شود که توسط گلوتاتیون کبدی به ترکیبی غیرسمی تبدیل و از طریق ادرار دفع می‌شود ولی در موارد مصرف دوزهای مسمومیت‌زا، ایجاد متابولیت سمی به شدت افزایش یافته، گلوتاتیون کبدی قادر به سم‌زدایی کامل آن نخواهد بود و NAPQ1 روند نکروز سلول‌های کبدی را از همان 12 ساعت نخست بعد از مسمومیت آغاز می‌کند. 

تظاهرات بالینی
مسمومیت با استامینوفن را از این‌رو می‌توان قاتلی خاموش نامید که تظاهرات بالینی آن غیراختصاصی و شروع آنها با تاخیر است.
تظاهرات بالینی را می‌توان به 4 مرحله تقسیم کرد:
 24 ساعت نخست، با شکایات غیراختصاصی از جمله بی‌اشتهایی، تهوع و استفراغ و ناخوشی، روز دوم تا سوم بعد از مسمومیت که شکایات روز اول برطرف شده، اما نشانه‌های بالینی آسیب کبدی، از جمله درد و حساسیت بخش فوقانی و راست شکم و افزایش آنزیم‌های کبدی آشکار می‌‌شود.
روزهای سوم و چهارم که برخی از بیماران به سمت نارسایی طوفانی (Fulminant) کبدی پیشروی می‌کنند. در این مرحله اسیدوز متابولیک، کواگولوپاتی، انسفالوپاتی و علایم راجعه گوارشی مشهود است. 
بیمارانی که از مرحله نارسایی کبدی جان سالم به در می‌برند، وارد مرحله چهار شده، طی 2 هفته آتی شروع به بازسازی کبدی کرده و طی 1-3 ماه، نارسایی کبدی به طور کامل برطرف می‌شود. 

تشخیص
برای تشخیص مسمومیت حاد با استامینوفن، ابتدا باید به فکر این مسمومیت بود، وگرنه تشخیص آن مشکل نیست و از طریق غلظت سرمی استامینوفن و تخمین زمان سپری شده بعد از مصرف آن مهیا می‌شود. با همین توضیح، شرح حال، نخستین قدم موثر در تشخیص مسمومیت است.
در شک به مسمومیت با استامینوفن، ضمن انجام تست‌های آزمایشگاهی معمول، آنزیم‌های کبدی و تست‌های انعقادی باید اندازه‌گیری شود، ولی در واقع زمانی مسمومیت با استامینوفن مطرح می‌شود که استامینوفن:
بیش از g 10 یا mg/kg 200 به صورت یک دوز منفرد مصرف شود.
بیش از g 10 یا mg/kg 200 در یک بازه زمانی 24 ساعته مصرف شود. 
بیش از g 6 یا mg/kg 150 طی 24 ساعت و در دو روز پشت سر هم مصرف شود.
در کودکان کمتر از 6 سال، مصرف خوراکی mg/kg 200 یا بیشتر به صورت یک دوز منفرد یا طی 8 ساعت یا مصرف mg/kg 150 طی 24 ساعت و در دو روز پشت سر هم به عنوان مواجهه مسمومیت‌زا در نظر گرفته می‌شود. 
باید در نظر داشت مقادیری که در بالا ذکر شد، مقادیری است که به صورت تجربی به دست آمده و حاصل مطالعات انسانی نیست ولی در بخش‌های اورژانس به عنوان مقادیری توصیه می‌شوند که به طور وسیع برای تصمیم‌گیری‌ها استفاده می‌شوند. حتی در مواردی که شرح حال بیمار قابل اعتماد نیست و بیمار گزارشی مبنی بر مصرف بیش از g 10-12 داشته، غلظت سرمی استامینوفن بعد از 4 ساعت بیش از g/mLµ 150 است، در 40 تا 70 درصد موارد مواجهه با دوزهای مسمومیت‌زا وجود داشته است. 
به جهت این که فرآورده‌های حاوی استامینوفن فراوان بوده و تظاهرات بالینی تاخیری بعد از مسمومیت حاد و عوارض جدی ناشی از مسمومیت حاد بدون مصرف ضدسم چشمگیر است، اندازه‌گیری غلظت سرمی برای تمامی بیماران مشکوک به مصرف دوزهای مسمومیت‌زای استامینوفن که به بخش اورژانس مراجعه می‌کنند، توصیه می‌شود. 
در برخی از موارد، علی‌رغم انکار بیماران، سطوح سرمی استامینوفن در محدوده مسمویت‌زا، مشاهده می‌شود. در صورتی که ارزش درمان یک بیمار را با تشخیص مسمومیت با استامینوفن در کنار هزینه تست آزمایشگاهی استامینوفن سرمی قرار دهیم، آزمایش کردن سطح سرمی استامینوفن برای تمام بیماران با شرح حال مصرف تعمدی داروها، مقرون به صرفه است. حتی می‌توان حداقل از یک تست کیفی ادراری برای تشخیص مسمومیت با استامینوفن استفاده کرد.

نوموگرام روماک ـ ماتیو (Rumak-Mattew)
نوموگرام در واقع از مطالعات گذشته‌نگری حاصل می شود که دوز مسمومیت استامینوفن را در کنار نتایج بالینی‌شان تحلیل کرده‌اند. در واقع در نوموگرام خط پایه‌ای وجود دارد که احتمال مسمومیت را از عدم احتمال مسمومیت جدا کرده و بر اساس غلظت سرمی g/mLµ 200 بعد از 4 ساعت از مصرف استامینوفن حاصل می‌شود. برای افزایش محدوده بی‌خطر بودن، این خط پایه قابل تقلیل به غلظت سرمی g/mLµ 150 بعد از 4 ساعت از مصرف استامینوفن است. نوموگرام فقط به دنبال مصرف یک دوز واحد و در فاصله زمانی 4 تا 24 ساعت بعد از مصرف استامینوفن قابل استفاده است. در واقع این نمودار در موارد مسمومیت‌های مزمن یا مکرر یا در محدوده زمانی خارج از 20 ساعت رمز شده قابل استفاده نیست.