معاون بیمه خدمات سلامت بیمه سلامت ایران گفت:در صدد هستیم به تدریج هم پوشانی های بیمه ای را حذف کنیم
به گزارش خبرگزاري سلامت به نقل از اداره کل روابط عمومی و امور بین الملل سازمان بیمه سلامت ایران: دکترآناهیتا کشاورزی در این زمینه اظهار داشت: در بحث بیمه‌گری، در حال حاضر همپوشانی بیمه‌شدگان سازمان بیمه سلامت با سایر سازمان‌های بیمه‌گر از جمله سازمان تامین‌اجتماعی شناسایی شده و به تدریج این همپوشانی‌ها حذف خواهد شد. براین اساس تمام بیمه‌شدگان موظف می‌شوند که تنها یک صندوق را انتخاب کنند و اولویت با صندوق اجباری آنها خواهد بود.
معاون بیمه خدمات سلامت سازمان بیمه سلامت ایران با اشاره به اینکه نقاط هزینه‌ساز در حوزه‌های مختلف از جمله دارو، خدمات آزمایشگاهی، پاراکلینیک و بستری در استان‌های مختلف توسط این سازمان شناسایی شده است، افزود: براساس مدل‌هایی که ارائه کرده‌ایم، استان‌ها از روی اسناد، نقاط هزینه‌ساز را شناسایی می‌کنند. در سال گذشته 50 اولویت اول هزینه در سطح هر استان شناسایی شد.
یعنی در مجموع 31 استان بیش از 1500 اولویت هزینه شناسایی شد که از بین آنها 50 مورد در سطح خدمات و حدود 40 مورد در سطح داروها به طور جداگانه فهرست شدند. در ادامه، برای آنها دستورالعمل و بخش‌نامه‌هایی صادر شد تا هزینه‌ها مدیریت شود. به عنوان مثال در بخش دارو تاکنون 160 دارو وارد لیست داروهای پرونده‌ای شده است. مفهوم این اقدام این است کسانی که می‌خواهند از این داروها استفاده کنند باید حتما در بیمه پرونده‌ای برای آنها تشکیل شود و موارد مصرف این داروها توسط متخصصین تائید شود.
وی با تاکید بر اینکه داروهای پرونده‌ای از سوءاستفاده و مصرف نا به جای دارو جلوگیری می‌کند، اذعان داشت: باید توجه داشت که سقف‌گذاری داروها براساس نظر متخصصین است و این اقدام بدون دلیل انجام نمی‌شود. زمانی که در مصرف برخی داروها محدودیت ایجاد کنیم، از مصرف بیش از حد دارو جلوگیری شده و ما به سمت تجویز و مصرف منطقی دارو حرکت می‌کنیم. در مورد خدمات آزمایشگاهی گران قیمت که ممکن است تقاضای القایی از طرف ارائه‌دهنده خدمت و یا درخواست‌های غیرضروری از سوی بیمار نیز همراه باشد با اعمال محدودیت از طریق تائید خدمت از هزینه‌های اضافه جلوگیری می‌کنیم.
معاون بیمه خدمات سلامت سازمان بیمه سلامت ایران در ادامه با بیان اینکه بیمه سلامت در مقاطع زمانی 6 ماهه و یکساله وضعیت هزینه‌ها را بررسی کرده و براساس دستورالعمل نقاط شناسایی شده را کنترل می‌کند، گفت:یکی دیگر از اقدامات ما ارسال کارنامه پزشکان است. در این مرحله عملکرد پزشکان در تجویز دارو، تجویز خدمات آزمایشگاهی، پاراکلینیک و میانگین هزینه‌هایی که ایجاد می‌کنند را با وضعیت سایر متخصصین در استان‌ها به آنها نشان می دهیم تا عملکرد خود را با بقیه مقایسه کنند. این اقدام قبلا به طور محدود در برخی از استان‌ها انجام می‌شد که نشان داد تنها اطلاع رسانی پزشکان می‌تواند بر روند تجویز آنان تاثیر مثبتی بگذارد که در حال حاضر این برنامه را در کل کشور اجرا می‌کنیم.
دکتر کشاورزی با اشاره به اینکه با اقدامات کنترل هزینه که به آن اشاره شد، رقم قابل توجهی از هزینه‌ها صرفه جویی خواهد شد، توضیح داد: پیش‌بینی ما این است که این اقدامات حداقل بین 10 تا 15 رصد هزینه‌ها را کنترل کند. در صورتی که پایه نرم‌افزاری ما کامل شود و به خصوص در بحث اسناد بیمارستانی دسترسی به HIS (اطلاعات بیمارستانی) به طور کامل در اختیار ما قرار گیرد، انتظارمان این است که حتی تا 30 درصد از هزینه‌ها را بتوانیم کنترل کنیم.
وی افزود:: در حال حاضر سیستم HIS تحت کنترل وزارت بهداشت است و ما به آن دسترسی نداریم.البته نرم‌افزار پردازش‌گر اسناد بیمارستانی به صورت پایلوت در استان قم در حال اجرا است و در آنجا وزارت بهداشت این دسترسی را برای ما ایجاد کرده است. درصورتی که این نرم افزار در آن استان موفقیت‌آمیز باشد این اقدام را در کل کشور می‌توانیم پیاده‌سازی کنیم. در این صورت دسترسی ما به آمار و اطلاعات بیمارستانی به ریز خدماتی که ارائه می‌شود، افزایش می‌یابد و می‌توانیم از بسیاری از خدمات القایی جلوگیری کنیم. همچنین باید به این نکته تاکید کنم که ما برای اقداماتمان به همکاری وزارت بهداشت نیاز داریم در غیر این صورت نمی‌توانیم موفق شویم.
نظر شما